종양따라 수술·화학요법 등 다양… 정확한 진단이 최우선

대장암 치료에서 중요한 점은 정확한 병기 파악과 최선의 치료 방법을 결정하는 것이다. 특히 병기 파악이 중요한 이유는 치료 방법을 결정하는 판단 기준이 되기 때문이다. 병기와 함께 전반적인 암의 상태를 보고 수술 후 항암화학요법을 적용할 것인지, 아니면 항암화학요법을 먼저 적용해 상태를 개선시킨 후 수술을 시도할지 등이 결정되는 것이다. 물론 다른 암과 마찬가지로 대장암도 조기에 찾아내야 최선의 결과를 얻을 수 있다. 그러나 사람의 일이라는 게 항상 예측대로만 되는 게 아니다. 따라서 발견한 상태에서 가장 효과적인 치료 계획을 세우는 것이야말로 암 치료의 관건임은 분명한 사실이다. 이런 대장암 치료와 관련해 강북삼성병원 소화기외과 전호경 교수와 얘기를 나눴다.

→치료방법은 무엇을 기준으로 정하는가.

-대장암 치료 방법은 크게 수술과 항암화학요법, 방사선치료로 구분한다. 이런 치료 방법을 결정하는 요인은 다양하지만 가장 중요한 것은 환자의 병기와 병변의 위치라고 할 수 있다.

→각 치료방법은 어떤 상황에 적용하며, 특성은 무엇인가.

-초기 검사에서 병소의 완전 절제가 가능한 상태로 판명될 경우 수술을 시행하는 것이 원칙이다. 다시 말해 CT와 MRI, PET 등 영상검사에서 1∼3기로 보일 경우, 그리고 간이나 폐 등 다른 장기로 전이가 의심되는 4기 환자라도 원래의 병소와 전이 병변을 완전히 절제할 수 있다면 수술을 시행한다. 단, 1기의 경우 선택적으로 내시경적 절제술이나 경항문미세수술과 같은 국소절제술을 시행하기도 한다.

수술 후에는 조직검사를 통해 병기를 파악한 뒤 재발을 막기 위해 항암화학요법을 시행하는데, 1기는 필요하지 않으며, 2기는 위험요인을 가진 환자에게만 선택적으로, 3∼4기는 필수적으로 항암요법이 적용된다. 또 완전 절제가 불가능한 전이 병소를 가진 4기 환자도 수술보다 항암화학요법을 택한다. 폐색 증상으로 식사가 어렵지 않다면 원발 병소에 대한 외과적 절제가 증상 완화나 생존율 향상에 큰 도움이 되지 않으며, 수술 합병증이 오거나 항암요법이 늦어지는 등 득보다 실이 크기 때문이다. 항암화학요법은 전신적인 치료여서 암이 다른 장기로 퍼졌다고 판단되면 수술보다 먼저 고려하며, 최근에는 표적치료제 등을 함께 사용하기도 한다. 이후 치료 전에 절제가 불가능했던 병소가 줄어들어 완치를 겨냥해 수술을 진행하는 경우도 종종 있다. 다른 대장암보다 수술이 어렵고 국소재발률이 높은 직장암의 경우 방사선치료를 우선 고려하는데, 이 경우 대부분 항암화학요법과 함께 진행된다. 수술 후 병기를 따져 방사선·항암화학요법을 시행하기도 하지만, 최근에는 영상검사에서 깊이가 깊고, 항문에 가까운 직장암으로 확인되면 항문 보존을 위해 방사선·항암화학요법을 시행한 뒤에 수술하기도 한다. 이 같은 대장암 치료방법들은 역할은 다르지만 함께 적용해 최상의 치료효과를 이끌어 내는 보완적 관계라고 보면 된다.

→이 중 수술적 치료에는 어떤 유형이 있는가.

-수술의 기본 유형은 개복수술로, 암의 위치에 따라 복부를 15∼20㎝ 절개해 병소를 제거한다. 이때 재발을 막기 위해 림프관·림프절을 포함한 장간막과 암 상하부의 장을 충분히 절제한다. 이후 절제한 장을 이어주지만, 항문에 가깝거나 항문관을 침범한 직장암의 경우 항문을 없애고 복부에 영구 장루를 만들어주기도 한다. 절제 범위 및 문합 여부가 개복술과 크게 다르지 않은 복강경수술의 경우 복부를 최소한으로 절개한 뒤 가스를 주입해 부풀린 다음 내시경을 삽입해 수술을 시행한다. 이런 복강경수술은 다양한 연구를 통해 대장·항문 영역에서 개복술과 종양학적 효과가 동일한 것으로 인정되고 있으며, 그에 더해 통증이 덜하고 회복이 빠르다는 장점이 있어 빠르게 확산되고 있다. 이런 복강경수술 역시 여러 유형으로 나뉘는데, 이 중 수부보조복강경수술은 핸드포트를 통해 한 손을 복강 속으로 넣어 시행하는 수술이며, 단일공 복강경수술은 배꼽 부위를 절개해 시행하는 수술이다. 로봇수술 역시 3차원 영상과 또렷한 시야를 제공하는 특수 카메라, 사람 손과 비슷하게 움직이는 로봇팔을 이용하는 복강경수술로 보면 된다.

→복강경수술이 기존 외과적 수술을 빠르게 대체하고 있는데….

-대장·항문영역에서는 기본 치료방법의 지위가 수술에서 복강경수술로 넘어간 상태다. 그러나 병변이 크거나 전이된 경우, 폐색이 심해 복강에 공간 확보가 어렵거나 염증으로 다른 장기와의 관계를 파악하기 힘들 때는 복강경수술보다 기존 개복수술이 효과적이다.

→최근에 주목받는 대장암 치료방법도 짚어 달라.

-직장암의 경우 수술 전 방사선·항암요법이 활발하게 적용되면서 항문 보존이 훨씬 수월해졌다. 항문에 가깝더라도 괄약근간 절제술을 통해 항문을 보존할 가능성이 높다. 직장암 1기이지만 크기가 커 내시경수술이 불가능한 경우 경항문내시경미세수술을 적용하면 직장 절제에 따른 배변 기능의 문제와 합병증을 최소화할 수 있다. 최근에는 좀 더 진행된 직장암에 국소절제와 방사선·항암화학요법을 적용해 더 많은 기능을 살리려는 시도도 진행되고 있다. 그러나 아직은 표준치료법에 비해 성적이 좋지 않다. 따라서 1기 대장암이라도 림프절 전이가 없다면 근치적 절제술을 적용하는 것이 가장 결과가 좋다고 할 수 있다. 또 각종 표적치료제 개발도 눈여겨볼 대목이다.

→그렇다면 대장암에 대한 수술의 유효성은 어느 정도인가.

-수술은 대장암 치료에서 가장 중요하고도 근본적인 치료이다. 완치의 기본 조건은 병소의 제거이므로 일부 4기를 제외한 모든 대장암 치료에는 수술적 절제가 적용된다. 항암화학요법과 방사선요법의 발달로 생존율 등 치료 성적이 향상된 것은 사실이나, 이는 보조적 방법일 뿐 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법은 여전히 수술이다.

→각 치료법의 한계와 병기에 따른 치료 예후도 짚어 달라.

-대장암은 비교적 치료 성적이 좋은 편이다. 국가암정보센터에 따르면 2006∼2010년 발생한 암환자의 5년 생존율은 72.6%로, 최초 암 진단 이후 10명 중 7명 이상이 5년 이상 생존하고 있다. 치료 후 재발 없이 5년이 지나면 재발률이 매우 낮아 완치와 동일한 의미로 이해한다. 다시 말해 대장암 환자 10명 중 7명은 완치된다는 뜻이다. 현재 대장암의 5년 생존율은 1기가 약 90%, 2∼3기는 70~80% 선이다.

심재억 전문기자 jeshim@seoul.co.kr